【民生回应-医疗保障】医保政策热点问答之门诊报销政策

一、城乡居民普通门诊报销篇

问：城乡居民普通门诊在哪一级医院能报销？报销比例是多少？一年能报销多少？

答：在市域内基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心以及村卫生室和社区卫生服务站)发生的政策范围内普通门诊医药费用,不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额为150元(含一般诊疗费)。

问：在市域外医疗机构就诊居民医保普通门诊能报销吗？

答：只有办理了异地长期居住备案的人员，在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。

问：在校大学生普通门诊如何报销？

答：在校大学生普通门诊,实行普通门诊统筹资金学校包干使用。大学生放假期间在户籍地门诊看病，返校后持有效票据到校医保办报销相关费用。

问：城乡居民普通门诊在药店能报销吗？

答：普通门诊统筹报销通常仅限基层医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等），零售药店一般不能直接报销。

问：城乡居民普通门诊家庭之间可以互用吗？

答：城乡居民普通门诊统筹基金仅限本人使用，不能结转或共享。

问：城乡居民普通门诊报销后自付的部分，可以用自己直系亲属的个人账户资金支付吗？

答：只要绑定了家庭共济账户，可以使用的。

二、城镇职工普通门诊报销篇

问：淮北市职工医保门诊统筹保障政策是从什么时间开始实施的？

答：淮北市从2022年7月1日起执行全省统一的职工医保门诊统筹保障政策，并于2023年10月1日起执行全省统一优化的职工医保门诊统筹保障政策。

问：淮北市职工医保门诊统筹保障政策具体是什么？

答：从2023年10月1日起，职工因疾病原因在符合条件的定点医疗机构普通门诊以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药，发生的政策范围内医药费用，均可纳入保障范围。

具体报销政策是这样的，年度内政策范围内费用在一级及未定级定点医疗机构超过200元以上的部分，在二级和三级定点医疗机构超过400元以上部分，分别按照60%和50%的比例报销，退休人员高于在职人员10个百分点；一个年度内在职职工最高可报销2000元，退休职工最高可报销3000元。以上职工医保的门诊统筹待遇，只限于职工本人使用，不结转、不累加。

参保职工在不同等级定点医疗机构之间就诊的，当起付线累计满200元，在一级及未定级定点医疗机构就诊时，可直接享受统筹待遇；在二级和三级定点医疗机构就诊，年度起付线需累计满至400元，方可享受待遇。

参保职工凭定点医药机构处方，在定点药店购买基本医保目录内药品，起付线、报销比例参照一级及未定级医疗机构。

备注：①参保职工发生的普通门诊费用，经门诊统筹报销后，个人负担的费用不纳入大病保险、医疗救助等范围。②普通门诊统筹与慢特病门诊相互独立运行，互不交叉。

问：在外地门诊就医可以适用职工医保门诊统筹保障政策吗？

答：办理过备案手续的“异地安置退休人员”“异地长期居住人员”“常驻异地工作人员”及异地急诊抢救人员，可在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹保障待遇，按照统筹地区报销政策执行。临时外出就医人员在市外发生的普通门诊费用不享受职工医保门诊统筹保障政策。

问：职工医保门诊统筹保障政策，有哪些费用不能纳入报销？

答：①停缴或不按规定缴纳医保费期间发生的门诊费用；②住院期间发生的门诊费用；③按住院、门诊慢特病政策支付后个人承担部分的门诊费用；④其他不符合职工医保政策规定的医疗费用（如应当由工伤、生育保险基金支付的及健康体检、疫苗接种等费用）。

问：个人账户里的余额职工亲属能否使用，怎么办理？

答：能使用。职工本人（发起人）个人账户关联的配偶、父母、子女（以下简称被绑定人），可以使用职工本人（发起人）个人账户余额。目前只有双方同在淮北参保的才可以关联共济个人账户。

关联账户余额使用顺序：被绑定人也有个人账户的，只有在其个人账户余额不足时，才会按照绑定时间先后顺序依次扣减发起人个人账户余额。个人账户关联办理渠道：职工参保人可通过搜索“安徽医保公共服务”微信小程序—【个人账户共济绑定】功能上传相关材料，最多可关联7位被绑定人。

问：已享受过其他政府办补充医疗保障报销的怎么办？

答：已享受其他补充医疗保障报销后个人负担的政策范围内门诊费用，按照参保地报销政策予以补差报销，合并报销金额不超过当次门诊就医费用。