【发布会实录】淮北市城乡居民基本医疗保险门诊保障机制新闻发布会

一、发布会主题

淮北市城乡居民基本医疗保险门诊保障政策

二、主办单位

市医疗保障局

三、新闻发布会时间

2025年3月24日下午三点

四、发布地点

市医疗保障局十四楼会议室

五、主持人

市医疗保障局待遇保障科科长  李华

六、参加人员

市医疗保障局党组成员、副局长欧阳玲，市医疗保障局待遇保障科科长、四级调研员李华，安徽经济报、淮北市传媒中心等记者朋友。

七、发布会内容

主持人：各位新闻媒体的朋友们，大家上午好！欢迎大家参加今天的新闻发布会。2024年4月8日，安徽省人民政府办公厅印发《关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》，要求自2025年起，组织实施居民医保省级统筹相关政策。2024年12月26日，省医保局会同省财政厅联合印发《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》文件，对全省城乡居民医保政策进行了统一调整，那么今天我们首先就城乡居民门诊政策做重点发布，围绕门诊政策有哪些变化？门诊政策有哪些分类？给我们居民带来哪些真切的实惠等逐一介绍。下面，请市医疗保障局党组成员、副局长欧阳玲同志先介绍有关情况。

欧阳玲：大家好！首先，对长期以来关心支持医疗保障工作的社会各界和媒体朋友们表示衷心感谢！为贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，执行全省统一的城乡居民医保政策。2024年11月21日、12月26日，安徽省医疗保障局联合省财政厅相继下发了《关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策的通知》（皖医保发〔2024〕9号）文件，文件要求从2025年1月1日开始执行，其中针对门诊保障政策做了相应的优化调整，一是统一了全省城乡居民普通门诊、“两病”门诊、慢特病门诊待遇政策。二是扩大了待遇保障范围，将普通门诊、“两病”门诊报销范围由参保县域内扩大至参保市域内一级及以下定点基层医疗机构，并明确普通门诊年度报销限额不低于150元，报销比例不低于60%。三是建立了罕见病门诊保障政策，将罕见病特殊治疗药品费用纳入大病报销，并实行单行支付。

主持人：谢谢欧阳局长的介绍，下面进入提问环节，欢迎大家提问。

记者问：请问城乡居民门诊有哪几类？普通门诊如何就诊及待遇享受有哪些变化？

市医保局待遇科李华：我市城乡居民共有普通门诊、“两病”门诊、大额门诊、慢特病门诊和罕见病门诊5类。

我市城乡居民普通门诊按照全省统一政策在参保市域内定点的基层医疗卫生机构（如乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站）发生的政策范围内医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例由55%提高至60%，年度报销限额150元。办理异地长期居住备案的人员，在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。

记者问：两病门诊、大额门诊是什么概念？与慢特病门诊能否同时享受？

市医保局待遇科李华：“两病”门诊，是指参保群众患有高血压、糖尿病需要药物治疗，但未达到高血压、糖尿病等慢特病鉴定标准的，在参保市域内定点的基层医疗卫生机构门诊发生的政策范围内降血压、降血糖药品费用，不设“门槛费”，报销比例55%，全年封顶150元，合并两种疾病的，最高支付限额可累计为300元。如果办理了高血压、糖尿病两种慢性病，不再享受两病门诊待遇。

大额普通门诊是指患有重症疾病或顽固性、反复发作需长期门诊治疗和药物支持，且其门诊治疗和药物支持有利于防止严重并发症发生的病种。大额普通门诊费用报销实行三定原则，即“定病种范围、定医疗机构、定报销标准”。大额普通门诊是我市特有的惠民政策，就诊报销仅限于在我市各乡镇卫生院（分院）、社区卫生服务中心，包含腔隙性脑梗死及脑梗死恢复期、冠心病、高血压、急（慢）性支气管（肺）炎、颈腰椎间盘突出（膨出）、糖尿病、手足口病（轻度）、病毒性脑炎、慢性扁桃体炎、功能失调性子宫出血、感染性腹泻、胆囊炎、慢性肾炎、反流性食管炎、慢性胃炎、脑动脉供血不足16个病种，设100元起付线，报销比例为80%，全年累计封顶线为3000元，单次报销封顶700元。一人同时患有两种以上大额普通门诊，按其中一种大额普通门诊就高报销。其中腔隙性脑梗死及脑梗死恢复期、冠心病、高血压、慢性肾炎、糖尿病等5个大额门诊病种与普通慢性病病种待遇不得重复享受。

记者问：什么是门诊慢特病？分为几种？

市医保局待遇科李华：门诊慢特病（包含门诊慢性病和门诊特殊病）是指病程较长、需长期门诊治疗或用药支持、医疗费用负担较重的慢性疾病或特定重大疾病。

目前我市门诊慢特病病种扩大到90种，分为Ⅰ类常见慢性病45种，Ⅱ类特殊慢性病45种，并实行省内门诊慢特病待遇资格互认，一般慢特病需要个人申请，医疗专家鉴定，医保部门批准后即可享受慢特病待遇，但从 2023年7月开始，为方便参保群众就医，8种门诊慢特病病种“免申即享”（帕金森综合征、先天性免疫蛋白缺乏症、心脏冠脉搭桥术后、阿尔茨海默病、血管支架植入术后、再生障碍性贫血、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后）；5种门诊慢特病病种“即申即享”（青光眼、重度特应性皮炎、特发性血小板减少性紫癜、生长激素缺乏症、恶性肿瘤等）。慢特病的主要待遇政策。Ⅰ类常见慢性病：起付线300元，居民报销比例60%，在职职工65%，退休职工70%。Ⅱ类特殊慢性病：起付线600元（精神障碍300元）。报销比例：政策范围内的医疗费用参照当次就诊医疗机构普通住院报销比例报销。

记者问：罕见病门诊是什么概念？请问如何就诊？

市医保局待遇科李华：对国家《罕见病目录》中收录的207种罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在省内发生的符合药品法定适应症的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销。0—5万元以内段，报销比例60%；5万元—10万元段，报销比例65%；10万元—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。特困人员、低保对象和返贫致贫人口发生以上费用，可继续享受大病保险倾斜支付政策，起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，取消年度封顶线。省外异地就医的，办理异地长期居住医保备案的按照省内政策执行；已办理转诊手续的大病保险各段报销比例下降10个百分点，未办理转诊手续的大病保险各段报销比例下降20个百分点。受跨省异地就医结算系统功能限制，目前跨省费用需线下手工结算。

主持人：感谢各位新闻媒体的朋友对我市医疗保障工作的支持，今天的新闻发布会到此结束。谢谢大家！