【发布会实录】淮北市医疗保障局关于2025年淮北市医保基金监管集中宣传月活动新闻发布会

一、发布会主题：

2025年淮北市医保基金监管集中宣传月相关工作安排及活动介绍

二、主办单位：

淮北市医疗保障局

三、新闻发布会时间：

2025年4月27日上午10点

四、活动地点：

淮北市医疗保障局十四楼会议室

五、主持人：

王慧慧  淮北市医疗保障局基金监管科科长

六、参加人员：

淮北市医疗保障局基金监管科科长王慧慧，淮北市医疗生育保险基金安全管理中心主任张书砚，淮北市传媒中心的记者朋友等。

七、新闻发布会议程：

首先介绍来宾

同志们、各位新闻媒体的朋友们：

大家上午好! 欢迎大家参加今天的新闻发布会。

为守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，调动全社会主动参与守护医保基金安全的积极性，淮北市医疗保障局今天召开新闻发布会。

出席今天发布会的有：淮北市医疗生育保险基金安全管理中心主任张书砚。参加今天新闻发布会的还有淮北市传媒中心的记者朋友。我是淮北市医保局基金监管科科长王慧慧。

欢迎大家的到来。

此次发布会共有三项议程：一是介绍2024年医保基金监管工作相关情况；二是发布2025年淮北市医保基金监管集中宣传月活动内容和形式；三是回答记者提问。

下面进行第一项议程，由我介绍2024年医保基金监管工作相关情况。

王慧慧：好的，医保基金的管理使用和安全，事关人民群众切身利益和千家万户的幸福安康，是重大的民生工程、民心工程。市医疗保障局自组建成立以来，高度重视医保基金监管工作，全力守护老百姓的 “救命钱”。2024 年，我们一方面紧密部署专项整治行动。对全市所有定点医药机构的医保基金使用情况开展了全覆盖检查，同时，针对全市二级及以下定点医疗机构、定点零售药店开展打击欺诈骗保 “百日行动”。2024年我们共计检查了1077家，共追回扣除违规医保基金1797.24万元。另一方面，我们主动作为，积极建立长效机制。大力推进医保基金监管智能场景建设，运用生物特征识别、大数据分析等新技术，实现了对医保基金使用的事前监管，并全力推进医保药品耗材追溯码信息采集工作，有效防止药品串换等问题，确保每一笔医保基金都用在实处。另外，为构建全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，每年4月份开展基金监管集中宣传月活动，引导全社会共同参与医保基金监管。  

下面进行第二项议程：请淮北市医疗生育保险基金安全管理中心主任张书砚向大家介绍2025年淮北市医保基金监管集中宣传月活动主要内容和形式。

张书砚：根据上级工作部署，今年4月份将继续开展医保基金监管集中宣传月活动。本次宣传月活动的主题是“‌医保基金安全靠大家‌ ”。

主要宣传内容及形式：　

（一）聚焦药品追溯码 “码上监管”。​

1.定点医药机构。​

一方面是法规宣传：组织定点医药机构开展线下《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障管理暂行办法》《最高人民法院最高人民检察院公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等法规解读专题讲座，邀请专家和监管人员进行深入讲解；同时，在市医保局官方网站、微信公众号等线上平台发布法规解读，供定点医药机构随时学习。发布《致定点医药机构一封信》，倡议全市医药机构协同行动，切实履行主体责任，进一步规范医疗服务行为。

另一方面是采集宣传：举办药品追溯码信息采集应用辅导会，详细解读《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》等文件；并在各定点医药机构张贴宣传海报，内容包含采集要求和操作指南。​

2.参保人。

一是法规宣传：联合社区、街道，通过发放宣传手册、举办现场宣讲会等形式，结合本地医保政策法规和实际案例，向参保人讲明参与、协助倒卖 “回流药” 的法律后果。​

二是权益维护宣传：在医保经办窗口、社区服务中心等地，安排工作人员指导参保人使用国家医保局微信公众号、国家医保服务平台上的 “医保药品耗材追溯信息查询”功能，并将操作指南短视频在社交媒体平台推广。​

（二）聚焦医疗机构 “自我管理”。​

一是针对管理人员：召开医保基金监管形势政策警示通报会，解读《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《关于在医疗保障基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通的通知》等文件，并剖析医保基金监管正反典型案例；同时，将案例资料整理成册，发放给各医疗机构管理人员。​

二是针对医务人员：组织医保政策专家及监管人员深入各医疗机构，针对本地自查自纠问题清单、医疗服务价格内涵以及典型违规问题开展现场答疑会；建立医保政策咨询微信群，及时解答医务人员的问题。

（三）聚焦支付资格 “监管到人”。​

一是讲政策：面向医药人员、药店经营管理人员，通过线上直播和线下培训相结合的方式，介绍《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》以及本地实施细则的建立背景和重要意义。​

二是讲实践：选取本地典型案例，制作案例分析手册，在医保局服务大厅、各定点医药机构发放；同时，开展案例分析线下讲座，详细讲解记分规则、结果应用以及修复恢复等内容。

下面进行第三项议程：请现场的记者朋友进行提问。

一、请问参保群众日常就医买药过程，哪些行为是不能做的呢？

王慧慧：参保群众在日常就医买药时，要坚决抵制以下五种行为：

1. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。

2. 重复享受医疗保障待遇。

3. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

4.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

5. 隐瞒受伤事实和经过骗取医保基金。这些行为都是不可以做的，希望广大市民朋友主动了解医保政策，明确个人权利与义务，守护基金安全。

二、请问涉及定点医药机构及其工作人员的违法违规行为

主要表现形式有哪些？

张书砚：涉及定点医药机构及其工作人员的违法违规行为主要有：

1．分解住院、挂床住院；

2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9．虚构医药服务项目；

10．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、请问举报奖励发放的标准是什么呢？

王慧慧：医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额(以下称案值)的一定比例，分段给予一次性资金奖励。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。奖励具体标准为:

（一）案值金额在10万元以下(含10万元)的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；

（二）案值金额在10万元以上50万元以下(含50万元)的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；

（三）案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；

（四）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；

（五）最高奖励金额不超过20万元。

各位记者是否还有别的问题......。（没有）好，各位媒体朋友，下一步，我局将以医保基金监管集中宣传月活动为契机，加大宣传力度，持续巩固打击欺诈骗取医保基金违法违规行为，坚决守好人民群众的“救命钱”，更好地回应人民群众对医疗保障工作的新需求、新期待！最后再次感谢各新闻媒体朋友们长期以来对我市医疗保障工作的关心支持，祝你们工作顺利，身体健康！谢谢大家。今天的新闻发布会到此结束，散会。