淮北市医保局“三加监管法”守护群众“救命钱”

淮北市医保局坚持治标与治本同步推进，自律与查处双管齐下，通过自查自纠、联合执法、行刑衔接等形式，实现源头规范、整治约束、惩戒震慑等全流程的监管，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

“纵+横”整合监管力量。统筹市、县两级纵向监管力量，成立医保基金监管专职执法机构，完善医保基金监管内部管理机制，打造专职执法队伍；抽调医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、财政、医药专家等领域的111位业务骨干，组成检查员库、医疗专家库、特邀检查员库3个人才分库，对全市定点医药机构医疗行为进行检查评估。加强部门横向协同，建立健全联席会议、信息共享、协同执法、行纪衔接和行刑衔接等工作机制，联合卫健、市场、公安等部门，在纪检监察部门的监督下，开展打击欺诈骗保专项行动，累计追回、扣除医保基金1.66亿元，移交卫健委、市场局处理79家，移送公安机关1家3人，移交纪检处理3人，曝光典型案例67起，行政处罚12家6人次34.51万元。

“人+技”提升监管效能。将全市定点医药机构纳入监控范围，实行“7×24”全天候实时在线动态管理，对定点医疗机构医保基金使用情况进行数据监测、分析，锁定异常数据后立即报警，执法人员随即开展现场检查，重点检查是否存在冒名住院、冒名购药、集中刷卡购药等违法违规行为，推动监管模式由“摸排式”向“靶向式”转变，极大提升监管效率，有效解决监管力量不足的难题。

“宽+严”推进监管常态。制定《淮北市医疗保障基金信用管理办法》，建立医保信用主体监管诚信档案，实行守信激励和失信惩戒机制。组织定点医药机构签订维护医保基金安全承诺书，开展自查自纠工作，对积极自查、及时整改、主动退回医保基金的依法从轻、减轻处理，以信用约束促进行业自律；对不愿自查、查而不改的，针对检查结果，依法采取协议处理和行政处罚等方式，对使用医保基金违规行为进行严肃处理。