淮北市医保局“四化监管法”全力维护医保基金安全

2022年，淮北市医保局加大维护基金安全的工作力度，创新性开展医保基金监管工作，推进医保基金制度化、社会化、联合化、服务化监管，全力守护人民群众“救命钱”。

“制度化”监管，创新机制。建立了全覆盖式日常监督检查、“双随机、一公开”飞行检查和交叉互查、重点领域专项治理和驻点督察、多部门综合检查监管、面向全民的社会监督“五项机制”，统一定点医药机构协议，建立完善举报奖励制度，对医药体系良性发展的引导和调控作用明显增强，探索建立具有淮北特色的可借鉴、可复制、可推广的基金监管模式。

“社会化”监管，全员参与。今年4月份，全市医保系统开展了一系列内容丰富的医保基金监管宣传月活动。利用电视、广播、报纸、电子屏、微信公众号等形式，有力加强医疗保障基金监管宣传力度；邀请人大代表、媒体为代表的社会监督员参与医保基金监督管理；巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的宣传成效，营造了全社会维护医疗保障基金安全的浓厚氛围。

“联合化”监管，齐抓共管。与市场、卫建、公安、纪委监委同向发力，建立行政执法信息互通工作协商机制，辅以医保智能监管系统，对定点医药机构开展全覆盖检查复查，打击欺诈骗保专项治理成效显著，综合监管格局基本形成。通过政府购买服务方式，引入第三方专业机构配合监管，强化医保监管力量。

“服务化”监管，监管前置。根据全市实际医疗状况、协议条款，模拟出187条医药机构易发的违规项目，将违规项目纳入医保政策培训课程，利用医疗机构学习日时间，深入医院开展政策培训、座谈交流，有效避免因不了解医保政策影响医保基金使用效率的现象。医药机构定期对照违规项目逐条自查自纠，发现违规行为及时将违规费用退还患者，有效维护了患者的合法权益。

今年以来，市医保局共检查定点医药机构1083家次，移交纪检、公安机关2人，解除医保协议3家，行政处罚3人、1家医疗机构，追回扣除医保资金1604.24万元。部分定点医药机构主动退还多收患者违规费用，重复收费、串换项目、分解项目、过度治疗等违规行为得到遏制，有力地促进了医疗机构规范诊疗行为。