【发布会实录】淮北市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制新闻发布会

浏览次数: 信息来源: 市医保局 发布时间:2022-06-29 11:51 字号:

一、发布会主题

职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作情况

二、主办单位

市医疗保障局

三、新闻发布会时间

2022年6月29日上午9点

四、发布地点

市医疗保障局十四楼会议室

五、主持人

市医疗生育保险管理服务中心主任  刘林

六、参加人员

市医疗保障局党组成员、副局长郑峰,市医保局待遇保障科负责人刘刚,市医疗生育保险征缴稽核中心主任赵笃学,安徽经济报、淮北市传媒中心等记者朋友。

七、发布会内容

主持人:各位新闻媒体的朋友们,大家好!欢迎大家参加今天的新闻发布会。为进一步健全互助共济,责任共担的职工基本医疗保险制度,解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻医疗费用负担,国家、省相继出台了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制政策文件,对职工门诊共济保障相关政策措施进行了明确规定,新政策将从今年7月1日起开始全面实施。那么新政策究竟有哪些新变化?给我们职工带来哪些真切的实惠呢?下面,请市医疗保障局党组成员、副局长郑峰同志介绍有关情况。

郑峰:大家上午好!首先,对长期以来关心支持医疗保障工作的社会各界和媒体朋友们表示衷心感谢!职工医保从1998年开始建立,实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”,职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展,人民需求的提高,个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足,共济性不够,减轻负担效果不明显,有病的不够用,没病的不能用。据统计,截至2022年5月,全市职工医保基金累计结余33.6亿元,其中个人账户结余22.3亿元,占比高达66.4%,再加上个人账户家庭成员间不能共用,因此个人账户的局限性就日益凸显。

为推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式进行转换,按照党中央决策部署,2021年4月,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,部署“逐步将门诊医疗费用纳入基本医保保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制”相关工作。2021年12月,省政府办公厅出台了《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》。2022年3月,省医保局、省财政厅印发了《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》,统一了全省职工个人账户计入管理、门诊共济保障待遇、服务与结算管理等内容,通过将普通门诊费用纳入统筹基金来报销,增强医保基金的保障功能,提升基金的使用效率,减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担,并要求于2022年7月1日在全省全面实施。职工门诊共济保障机制主要内容体现在“一减少”和“一增加”,“小共济”和“大共济”。

“一减少”是指个人账户划入减少,改革后在职职工个人账户划入额度为本人缴纳的医保费,单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金;退休职工个人账户划入额度以2021年全省基本养老金的2%左右计算确定;“一增加”是指增设门诊统筹保障制度,在没有改变单位缴费和政府投入的情况下,个人账户调剂出来的钱用来增加门诊保障基金规模,用于报销职工普通门诊医疗费用。

“小共济”是指职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保的个人缴费部分,实现了家庭成员间的共济保障;“大共济”是指在全体职工参保人群范围内实行普通门诊共济保障,个人账户的单位缴费划入部分不再划入医保卡,而是放入共济保障的“大池子”,由全体参保职工共同使用。

主持人:谢谢郑局长的介绍,下面进入提问环节,欢迎大家提问。

记者问:请问职工门诊共济保障机制实施后,职工个人账户计入和管理有哪些变化?

市医疗生育保险征缴稽核中心主任赵笃学:大家知道,目前我市职工医保个人账户计入是由个人缴费和单位缴费按比例划入两部分组成。目前,45岁以下(含45岁)的在职职工个人账户划入比例为3%(其中2%由个人缴纳),45岁以上的在职职工个人账户划入比例为3.4%(其中2%由个人缴纳),退休职工按参保职工平均缴费工资的3.7%划入,目前每月划入196元。以单建统筹模式参保的在职职工(灵活就业者)不设个人账户。新政策执行后,在职职工按照个人缴费基数的 2%划入个人账户,单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金,不再计入个人账户。退休职工个人账户划入额度以2021年全省基本养老金的2%左右确定,自2022年7月1日起全省统一按 70 元/月的标准划入个人账户,今后按照国家规定进行调整。另外,强调一下,新的个人账户划入政策是按照省医保局统一要求执行的,不是淮北一个市的政策。

记者问:改革后职工个人账户的使用范围有哪些?

市医保局待遇保障科负责人刘刚:刚才郑局也介绍了,改革后职工个人账户使用范围从职工本人拓宽家庭成员间共济使用,主要范围一是职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;二是职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。除国家另有规定外,个人账户不再支付预防接种疫苗费用、体检费用,暂不得用于支付商保个人缴费。

记者问:我市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后,职工门诊待遇政策有哪些?

市医保局待遇保障科负责人刘刚:调整个人账户结构后增加的统筹基金作为预算总额,主要用于门诊共济保障,提高职工普通门诊保障待遇。

一个自然年度内,职工在统筹区域发生的政策范围内普通门诊费用,起付标准和支付比例按全省统一的标准执行。起付标准为800元;一级定点医疗机构支付比例60%,二级定点医疗机构支付比例55%,三级定点医疗机构支付比例50%;退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点;年度支付限额为2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。起付标准、支付比例与支付限额随经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整。普通门诊费用医保支付金额不占用基本医保、职工大额医疗费用补助限额。2022年的普通门诊费用医保起付线、年度支付限额不减半计算。普通门诊费用支付算法为:普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准)×相应级别医疗机构支付比例。

记者问:请问职工门诊共济的保障人群范围是哪些?

市医保局待遇保障科负责人刘刚:以统账结合模式或单建统筹模式参保的职工,均按规定享受职工医保门诊共济保障待遇。办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇,按照统筹地区医保报销政策执行。

记者问:哪些门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围?

市医疗保障局待遇保障科刘刚:下列门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围:

(一)在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用;

(二)职工住院期间发生的门诊费用;

(三)按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用;

(四)其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

记者问:职工个人账户可共济使用,请问怎样关联家庭成员?

市医疗保障局待遇保障科刘刚:目前,省医保局正在组织软件开发企业对亲情账户关联做最终测试,测试成功后,我局将在第一时间发布操作指南,敬请大家持续关注“淮北医保”微信公众号及市医保局官方网站。

主持人:感谢各位新闻媒体的朋友对我市医疗保障工作的支持,今天的新闻发布会到此结束。谢谢大家!

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