淮北市医疗保障局 淮北市财政局关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则的通知

淮医保〔2021〕6号

 

各县（区）医疗保障局、财政局：

现将修订后的《淮北市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》印发给你们，请遵照执行。

 

 

淮北市医疗保障局

淮北市财政局

2021年5月19日

 

 

淮北市欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励实施细则

  

第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金违法行为，确保医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和国家医疗保障局办公室财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》、安徽省医疗保障局省财政厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励的实施办法》，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本实施细则。

鼓励市、县（区）医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，以及受上述部门和机构委托，从事医疗保障经办服务等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的欺诈骗取医疗保障基金行为，不适用本实施细则。

本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗（生育）保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等专项医保基金。

第三条 市、县（区）医疗保障部门按照职责分工负责医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

市医疗保障部门受理的跨县区举报，原则由医药机构所在地的医疗保障部门调查处理，市、县（区）分别就涉及本地的医疗保障基金举报查实部分进行奖励。

    第四条 本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1．分解住院、挂床住院；

2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9．虚构医药服务项目；

10．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1．将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2．重复享受医疗保障待遇；

3．利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4．使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

5．通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

6．涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（三）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1．通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

2．涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

第五条 医疗保障部门应向社会公布举报电话。同时扩充部门网站邮件、电子邮箱等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

第六条 举报人可以直接向所在地医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。

第七条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，需提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第八条 举报人提供的欺诈骗保线索必须具体、明确，且被举报的行为应属于本实施细则第四条规定范围。

医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

    对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后5个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

对所有有效举报，均应按举报时间顺序登记备案，并且记载举报时间、渠道、详情、受理情况等信息。对不予受理举报要记录不予受理的原因等相关情况，对于受理的举报，且举报人希望获得举报奖励的，应当将举报人提供的有效身份信息及联系方式进行登记。

第九条 对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十条 办结的举报案件，医疗保障部门应当将登记案件进行结案，并且注明调查处理情况及办结时间。

其他部门移交办理的举报案件，应在规定的时限内办结。

第十一条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十二条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取举报奖励，依法承担相应责任。

第十三条 医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入政府预算，接受财政、审计、纪委监委等部门的监督检查。

第十四条 奖励的条件：

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，被举报事项已经造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十五条 奖励的标准：

查实欺诈骗保金额1000元以上（含本数，下同）1万元以下（不含本数，下同）的，给予500元奖励；

查实欺诈骗保金额1万元以上3万元以下的，给予800元奖励；

查实欺诈骗保金额3万元以上5万元以下的，给予1000元奖励；

查实欺诈骗保金额5万元以上的，在奖励1000元的基础上按查实欺诈骗保金额的1％增加奖励金额，最高不超过10万元。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。

查实欺诈骗保金额1000元以下或欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额的，给予300元的资金奖励。

举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

第十六条 奖励的审批：

医疗保障部门在案件查结后，对于符合奖励条件的案件，应当提出拟奖励对象和奖励金额，并注明有关事项，经集体讨论研究后作出奖励决定。

第十七条 奖励资金的申领发放：

（一）对符合奖励条件的举报人，医疗保障部门应及时主动通知举报人申领奖励资金。

（二）举报人接到领奖通知后60日内，凭本人有效证件到医疗保障部门进行申领；逾期未申领的，视为放弃领奖权利。举报人无法现场申领奖金的，可说明情况并提供本人身份证明、银行账号，由医疗保障部门通过银行汇至举报人指定的账户。

（三）两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。举报顺序以医疗保障部门受理举报的登记时间为准。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

医疗保障部门应使用便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报资金。

第十八条 举报奖励资金的支付，按照国库集中支付制度有关规定执行。

医疗保障部门支付举报资金前，应当严格审核，确认举报人身份，防止骗取冒领。

第十九条 奖金发放后，应保存好相关转账凭证等材料，做好材料归档等工作。

第二十条  本细则由市医疗保障局、市财政局负责解释，自印发之日起执行。

    第二十一条 原淮北市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则不再执行。